В. В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
Подагра -
хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением
пуринового обмена, которое характеризуется повышением мочевой
кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного
аппарата и внутренних органах натриевой соли мочевой кислоты (уратов)
с развитием рецидивирующего острого артрита и образованием
подагрических узелков (тофусов).
Подагра относится к «старым» болезням и известна со времен
глубокой древности. Термин «подагра» происходит от греческих
слов pus, что означает стопа, и agra - захват. Таким образом,
уже в названии заболевания подчеркивается одно из кардинальных
проявлений подагрического артрита. Подагра рассматривается не
только как недуг, при котором патологический процесс
локализуется в опорно-двигательном аппарате, но и как системное
заболевание, характеризующееся поражением жизненно важных
органов, и прежде всего почек. Распространенность подагры в
различных регионах варьирует в широких пределах и во многом
связана с особенностями питания населения, составляя в среднем
0,1%. В США этот показатель равен 0,84% (возможно, эта цифра
завышена).
Подагрой болеют преимущественно мужчины (отношение
мужчины/женщины составляет 9:1). У мужчин и в норме наблюдается
более высокий уровень мочевой кислоты. У женщин репродуктивного
возраста повышенное содержание эстрогенов способствует
увеличению почечного клиренса уратов. В постменопаузальном
периоде уровень мочевой кислоты у них такой же, как и у мужчин
соответствующего возраста. Поэтому, если пик заболеваемости у
мужчин падает на возраст 35–50 лет, то у женщин - на 55–70 лет.
Однако подагра может развиваться и в более молодом возрасте и
отмечается даже у детей.
Как известно, мочевая кислота является конечным продуктом
расщепления пуринов и выделяется из организма почками. У
здоровых лиц за 24 ч выделяется с мочой 400–600 мг мочевой
кислоты. Для понимания патогенеза подагры следует остановиться
на клиренсе мочевой кислоты. Он характеризует объем крови,
способный очиститься в почках от мочевой кислоты за 1 мин. В
норме этот показатель равен 9 мл/мин. Источником образования
мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения,
которые поступают с пищей или образуются в организме в процессе
обмена нуклеотидов. В плазме крови мочевая кислота находится в
виде свободного урата натрия. В норме верхняя граница этого
показателя для мужчин составляет 0,42 ммоль/л (7 мг%) и для
женщин - 0,36 ммоль/л (6 мг%). Содержание мочевой кислоты выше
этих цифр расценивается как гиперурикемия и рассматривается в
качестве фактора высокого риска развития подагры. Так, по данным
Фремингемского исследования, развитие подагрического артрита
наблюдается у 17% мужчин и женщин с урикемией 7,0–7,9 мг%, у 25%
- с 8–8,9 мг% и у 90% - при уровне мочевой кислоты выше 9,0 мг%.
При наличии стойкого повышения мочевой кислоты в сыворотке крови
выше для данного индивидуума уровня она начинает откладываться в
тканях в виде свободного урата натрия, который в мочевых путях
переходит в мочевую кислоту.
Выделяются следующие клинические варианты подагры:
асимптоматическая гиперурикемия (гиперурикозурия);
межприступная подагра;
острый подагрический артрит;
хроническая тофусная подагра.
Гиперурикемия может длительное время протекать без каких-либо
субъективных и объективных симптомов и лишь случайно
диагностироваться при обследовании больного. Однако она не столь
безобидна, как это может показаться на первый взгляд, и нередко
ассоциируется с нарушениями жирового и углеводного обмена, а
также, что еще более серьезно, приводит к уратной нефропатии.
Следует отметить условность дефиниции «асимтоматическая
подагра». Для ее выявления необходимо повторно исследовать
уровень мочевой кислоты, особенно у «подагрической личности», т.
е. у мужчин молодого возраста с пристрастием к алкоголю,
ожирением и артериальной гипертонией. В некоторых случаях период
асимптоматической (химической) гиперурикемии длится несколько
лет и только после этого происходит клиническая презентация
подагры. Следует иметь в виду, что гиперурикемии обычно
предшествует гиперурикозурия. Поэтому у больных с мочекислым
диатезом нужно повторно исследовать уровень мочевой кислоты не
только в крови, но и в моче с целью своевременного выявления
подагры.
Содержание мочевой кислоты в крови может повышаться под влиянием
различных факторов, как внутренних, так и внешних. Эти факторы
способствуют либо увеличению образования эндогенных пуринов,
либо замедлению их выделения почками. С этих позиций выделяют
два типа гиперурикемии - метаболический и почечный.
Метаболический тип характеризуется повышением синтеза эндогенных
пуринов при наличии высокой урикозурии и нормальном клиренсе
мочевой кислоты. Напротив, при почечном типе наблюдается низкий
клиренс мочевой кислоты и, следовательно, нарушение выделения
мочевой кислоты почками. Представленные типы гиперурикемии имеют
первостепенное значение в выборе противоподагрических
модифицирующих болезнь препаратов, используемых в терапии этого
заболевания.
Причины повышенного биосинтеза пуринов
Наследственные факторы:
снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;
высокая активность фосфорибозилтрансферазы;
дефицит глюкозо-6-фосфата.
Нозологические формы и клинические синдромы:
усиление обмена нуклеотидов (истинная полицитемия и вторичные
эритроцитозы, острые и хронические лейкозы, лимфомы,
гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, пернициозная анемия и
др.);
опухоли;
псориаз и псориатический артрит;
системная красная волчанка, системная склеродермия;
гиперпаратиреоз;
ожирение;
болезнь Гоше;
инфекционный мононуклеоз;
гипоксия тканей.
Лекарства, диета и хронические интоксикации:
этанол;
диета с большим содержанием пуринов;
фруктоза;
никотиновая кислота;
цитотоксические препараты;
варфарин;
этиламин-1,3,4-тиадиазол.
Выделяют также первичную и вторичную подагру. При первичной
подагре какое-либо фоновое заболевание, предшествующее ее
развитию, отсутствует. В основе такой подагры лежит
семейно-генетическая аномалия пуринового обмена,
детерминированная несколькими генами, или так называемый
«конституциональный диспуризм». Исследования уратного гомеостаза
показали аутосомно-доминантный тип наследования таких аномалий.
В частности, это наблюдается при врожденных нарушениях в
содержании энзимов, занимающих ключевое положение в метаболизме
пуринов. Так, при снижении активности
гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы происходит увеличение
ресинтеза пуринов из нуклеотидов, что способствует развитию
синдрома Леша-Найхана. Этот синдром встречается только у детей и
у лиц молодого возраста и обычно заканчивается уратной
нефропатией с летальным исходом. При высоком содержании
фосфорибозилпирофосфата также наблюдается метаболический тип
гиперурикемии, так как этот фермент участвует в синтезе
предшественников мочевой кислоты. Что касается вторичной
подагры, то она является одним из синдромов другого заболевания,
«второй болезнью», развивающейся при многих патологических
процессах и чаще всего при хронической почечной недостаточности.
Большое значение в распознавании подагры, особенно ее ранней
стадии, имеет клиническая картина острого подагрического
артрита. Она хорошо известна, однако частота диагностических
ошибок в первый год заболевания достигает 90%, а через 5–7 лет
правильный диагноз ставится только в половине случаев. Поздняя
диагностика связана с недооценкой классических ранних признаков
заболевания, а также с многообразием дебюта и течения подагры.
Ее диагностика строится на особенностях клинической картины
заболевания, повышенного содержания мочевой кислоты в крови и
обнаружения кристаллов урата натрия в тканях. На практике широко
применяются следующие так называемые Римские диагностические
критерии подагры:
острый приступ артрита с поражением плюснефалангового сустава
большого пальца стопы;
подагрические узлы (тофусы);
гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выше
физиологической нормы);
обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или в
тканях.
Диагноз подагры считается достоверным при наличии любых двух из
четырех критериев.
Менее распространены диагностические критерии подагры,
предложенные Американской коллегией ревматологов (АСК) в 1977
г., которые скорее характеризуют острый воспалительный артрит
или его рецидивирующие атаки, нежели подагру в целом. Согласно
этим критериям, достоверный диагноз ставится при наличии 6 из 12
признаков:
более одной атаки острого артрита;
развитие максимально острого воспалительного процесса в течение
первых суток;
моноартрит;
покраснение кожи над пораженным суставом;
боль или опухание первого плюснефалангового сустава;
асимметричное поражение первого плюснефалангового сустава;
асимметричное поражение суставов предплюсны;
наличие образований, напоминающих тофусы;
асимметричное опухание в пределах сустава (рентгенологический
признак);
субкортикальные кисты без эрозий;
гиперурикемия;
стерильная суставная жидкость.
В первые 3–4 года подагра протекает по типу рецидивирующего
острого воспалительного моноартрита с полным обратным развитием
и восстановлением функции суставов, при этом межприступный
период продолжается от нескольких месяцев до 1–2 лет. В
дальнейшем этот период укорачивается, в процесс вовлекаются все
новые и новые суставы и воспалительные явления локализуются не
только в суставах стоп, но распространяются на суставы верхних
конечностей, что обычно совпадает с образованием тофусов. Тофусы
представляют собой депозиты кристаллов мочевой кислоты. Они
появляются в среднем спустя 6 лет после первого приступа
подагры, но иногда и через 2–3 года. Ураты чаще всего
откладываются на поверхности суставного хряща, в синовиальной
оболочке, синовиальных влагалищах, сухожилиях, а также в
субкортикальной области эпифизов костей. Наиболее часто они
располагаются на ушных раковинах и на задней поверхности
локтевых суставов. Тофусы подразделяются на единичные и
множественные, а также классифицируются в соответствии с их
размерами, при этом к мелким относят тофусы до 1 см в диаметре,
к средним - от 1 до 2,5 см и к крупным - более 2,5 см.
Подагрические узлы с локализацией в опорно-двигательном аппарате
являются основным элементом формирования хронического
подагрического артрита. Тофусы могут располагаться в почках и
других висцеральных органах.
Хроническое течение подагры не ограничивается только
вовлеченностью суставов и формированием тофусов, но и
характеризуется поражением внутренних органов. Подагрическая
нефропатия является наиболее важным с прогностической точки
зрения проявлением подагры и самой распространенной причиной
летальных исходов при этом заболевании. Среди отдельных
вариантов подагрической нефропатии выделяют острую мочекислую
блокаду канальцев почек, мочекислый нефролитиаз, обусловленный
отложением солей мочевой кислоты в чашечках и лоханках почек,
хроническую уратную нефропатию и диффузный гломерулонефрит.
Острая мочекислая блокада канальцев почек происходит, например,
при распаде опухоли вследствие массивной медикаментозной или
рентгенотерапии. Хроническая уратная нефропатия связана с
отложением уратов в интерстиции почек, а развитие диффузного
гломерулонефрита - с иммунными нарушениями у лиц с дисрегуляцией
пуринового обмена. Такой гломерулонефрит по своей
иммуноморфологии чаще всего является мезангиопролиферативным и
при нем выявляют депозиты IgG и комплемента. Следует иметь в
виду, что подагра часто ассоциируется с такими патологическими
состояниями, как артериальная гипертония, ожирение,
гиперлипидемия, жировая дистрофия печени, атеросклероз,
нарушения мозгового кровообращения, алкогольная зависимость.
Течение подагры характеризуется разнообразием темпов развития
болезни. Возможно относительно доброкачественное течение с
редкими приступами, небольшой гиперурикемией и урикозурией и
длительным сохранением функциональной недостаточности
опорно-двигательного аппарата. В других случаях, напротив, с
самого начала заболевания наблюдаются частые атаки острого
артрита с сильными болями или непрерывные атаки с множественным
поражением суставов на протяжении нескольких недель или месяцев
(подагрический статус). Рефрактерное к проводимой терапии
течение подагры приводит к быстрому развитию функциональной
недостаточности суставов и почек.
В основе выделения вариантов течения подагры лежат: количество
приступов артрита в течение года, число пораженных суставов,
выраженность костно-хрящевой деструкции, наличие тофусов,
патология почек и ее характер.
Варианты течения подагры
Легкое: приступы артрита 1–2 раза в год и захватывают не более 2
суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусы
отсутствуют или они единичные и не превышают 1 см в диаметре.
Средней тяжести: 3–5 приступов в год, поражение 2–4 суставов,
умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные
мелкие тофусы, поражение почек ограничено почечно-каменной
болезнью.
Тяжелое: частота приступов более 5 в год, множественное
поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров,
выраженная нефропатия.
Основными задачами терапии подагрического артрита являются:
купирование острых приступов болезни;
снижение содержания уратов в организме;
лечение хронического полиартрита;
воздействие на внесуставную патологию.
Купирование острого подагрического артрита проводится
противовоспалительными средствами. Для этих целей используются:
колхицин - колхицин, колхикум-дисперт; нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП) - вольтарен, дикловит,
диклоран, целебрекс, мовалис); кортикостероиды - полькортолон,
преднизолон, метилпреднизолон; или комбинация НПВП и
кортикостероидов - амбене. Как колхицин, так и НПВП способствуют
обратному развитию острого артрита в течение нескольких часов, в
то время как у не прошедших лечение больных он может длиться
несколько недель. До недавнего времени полагали, что лучшим
препаратом для купирования приступа острого артрита при подагре
является колхицин. Ярко выраженный и быстрый (в течение 48 ч)
эффект колхицина рассматривался как один из диагностических
признаков этого заболевания. Колхицин способен предупредить
дальнейшее развитие острого приступа подагры при его назначении
в первые 30–60 мин атаки. Его лечебное действие обусловлено
угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. При остром
приступе подагры мононатриевые соли уратов, фагоцитированные
нейтрофилами, приводят вследствие мембранолитического их
действия к гибели этих клеток и высвобождению лизосомальных
ферментов, которые отвечают за развитие острого воспаления.
Из НПВП предпочтение отдают индометацину (индотард, метиндол) и
диклофенаку (вольтарен, диклоран, диклофен). Эти препараты
назначают в дозе 200–250 мг/сут, причем в первые часы приступа
применяют большую часть суточной дозы. Проведенные
контролированные исследования не выявили более высокой
эффективности традиционных НПВП по сравнению с селективными
ингибиторами ЦОГ-2 (нимесил, нимулид, целебрекс), например
целекоксибами (коксиб, целебрекс). Однако окончательное суждение
о сравнительной эффективности этих препаратов можно вынести
только в ходе дальнейших исследований. Суточная доза колхицина
составляет 4–6 мг/сут, причем 2/3 этой дозы больной принимает до
12 ч дня в первый день приступа. Обычно разовая доза составляет
0,6 мг и ее принимают каждый час до явного снижения
подагрического воспаления. После значительного уменьшения
воспаления дозу колхицина начинают снижать по 0,6 мг 2 раза в
день, вплоть до полной отмены. Нередко у больных не удается
наращивать суточную дозу до оптимальной из-за появления побочных
реакций. Основными побочными эффектами колхицина являются
тошнота, рвота, понос, возможны также геморрагический
гастроэнтерит, лейкопения, нейропатия. При подагрическом
статусе, характеризующемся непрерывными атаками острого артрита,
рефрактерными к терапии НПВП, возможно внутривенное введение
колхицина.
Противоподагрическая терапия (базисная, модифицирующая болезнь)
направлена на профилактику рецидивов острого артрита, снижение
содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего
формирования тофусов и их обратное развитие. Все
противоподагрические препараты делятся на две большие группы:
урикодепрессоры (урикостатики) и урикозурики. Урикодепрессоры
тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента
ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин
в мочевую кислоту. Урикозурики повышают экскрецию мочевой
кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов почечными
канальцами.
К препаратам первой группы относится аллопуринол (аллопуринол,
аллопуринол-эгис, аллупол, пуринол, ремид, тиопуринол, милурит),
который занимает лидирующее положение среди дру-гих
противоподагрических средств. Показанием к применению
аллопуринола являются метаболическая подагра, высокая
гиперурикемия, частые острые атаки артрита, мочекислая болезнь,
генетически обусловленный дефицит
гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы. Применение
аллопуринола возможно и у больных с подагрической нефропатией с
начальными проявлениями хронической почечной недостаточности и
небольшой азотемии. Начальная доза аллопуринола составляет 300
мг/сут. В случае неэффективности такой дозы ее увеличивают до
400–600 мг/сут, а при достижении клинического эффекта постепенно
снижают. Поддерживающая доза определяется уровнем гиперурикемии
и обычно составляет 100–300 мг/сут.
Аллопуринол способствует исчезновению атак острого артрита или
их заметному ослаблению, обратному развитию тофусов и
отчетливому их размягчению, снижению уровня мочевой кислоты до
субнормальных цифр, нормализации показателей мочевого синдрома,
урежению почечных колик и выделительной функции почек. У
некоторых больных он поначалу вызывает повышение уровня мочевой
кислоты и обострение подагрического артрита, поэтому на первом
этапе терапии его комбинируют с противовоспалительными
препаратами, в частности с низкими дозами колхицина или НПВП. По
этой причине его не следует принимать при остром подагрическом
артрите. При лечении аллопуринолом нередко развиваются побочные
реакции, которые проявляются желудочно-кишечной токсичностью,
аллергическими реакциями (кожная сыпь, эозинофилия),
гепатотоксичностью с повышением сывороточных аминотрансфераз.
Урикозурические препараты, представляющие собой слабые
органические кислоты, имеют меньшее значение в терапии подагры,
чем урикостатики. Их не следует назначать при высоком содержании
мочевой кислоты в крови, а также при нефропатии даже с
начальными проявлениями почечной недостаточности. Из
урикозурических препаратов сульфинпиразон и пробенецид особенно
широко используются в США. Сульфинпиразон (сульфинпиразон,
апо-сульфинпиразон, антуран) назначают по 200–400 мг/сут в два
приема. Его, как и другие урикозурические средства, принимают с
большим количеством жидкости, которую для профилактики
нефролитиаза следует ощелачивать. Побочные реакции встречаются
относительно часто и проявляются желудочной и кишечной
диспепсией, лейкопенией, аллергическими реакциями.
Противопоказанием к назначению сульфинпиразона является язвенная
болезнь желудка и, конечно, подагрическая нефропатия.
Пробенецид (бенемид) является производным бензойной кислоты.
Препарат назначается по 1,5–2,0 г/сут. Бензойная кислота
содержится в клюкве, а также в ягодах и листьях брусники.
Поэтому отвары и морсы из ягод и листьев этих растений показаны
больным подагрой и в большей степени больным с подагрической
нефропатией, тем более что помимо бензойной кислоты они содержат
гиппуровую кислоту, обладающую урикосептическими свойствами.
Урикозурическая активность присуща блокатору рецептора
ангиотензина II и фенофибрату (грофибрат, нофибал). Наиболее
эффективны производные бензбромарона, которые обладают не только
урикозурическими свойствами, но и урикодепрессорными. Они
используются в качестве монотерапии или в сочетании с
аллопуринолом. Таким комбинированным препаратом является
алломарон. Алломарон содержит 20 мг бензбромарона и 100 мг
аллопуринола, его обычно принимают по 1 таблетке 2 раза в день.
Составной частью комплексной терапии подагры являются
ощелачивающие препараты и ощелачивающие растворы, которые
способны снизить риск развития нефропатии и, в частности,
мочекаменной болезни. К этим препаратам относятся магурлит,
блемарен и уралит. Их применение должно регулярно
контролироваться показателем рН мочи. Помимо этих средств, можно
принимать питьевую соду 2–4 г в день или щелочные минеральные
воды.
При выраженных симптомах артрита необходимо также проводить
местное лечение (долобене, финалгон, диклоран плюс, долгит крем,
немулид гель, бишофит-гель).
Диете при подагре придают наибольшее значение по сравнению с
другими ревматическими болезнями. Она предусматривает снижение
общего калоража пищи, тем более что при подагре обычно
наблюдается повышенная масса тела. Необходимо уменьшить
поступление в организм экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры
снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Крайне осторожно
следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков,
включая пиво и красное вино. Исключают из пищевого рациона
печенку, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны, копчености,
горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь.
Следует ограничить потребление мяса до 2–3 раз в неделю, при
этом лучше употреблять его в отварном виде.
Сочетание строгой диеты с длительным применением
противоподагрических препаратов, а также активное воздействие на
заболевания, которые повышают содержание мочевой кислоты в
крови, способны существенно замедлить темпы прогрессирования
костно-хрящевой деструкции, предупредить дальнейшее формирование
тофусов и сохранить функциональное состояние
опорно-двигательного аппарата и почек.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач
Замечательно изложена точка зрения классической медицины на
эту проблему. А если бы пациенты и врачи знали, что наши приборы
ДЕТА-РИТМ и ДЕТА-АП также успешно справляются и с обменом
мочевой кислоты в организме и с суставным болевым синдромом и с
другими звеньями патогенеза -то всем было бы значительно лучше.
По лечению артрозов и артритов есть четко выработанный алгоритм,
в том числе диагностический и лечебный.
_________________
Ген.директор ООО НПЦИиОМ "Образ Здоровья"
Председатель врачебного совета ДЕТА-ЭЛИС
к.м.н. Семений Александр Тимофеевич
Сайты - www.lido-zel.ru
www.gooddoktors.ru
Блог - blogs.mail.ru/mail/lido-zel
Т.(499)732-29-43
